1Bakgrund

1.1Vänligen uppge ålder på den person som drabbats av mag-tarminfektion

1.2

1.3

-

-

2Om fler personer i hushållet insjuknat, fyll i antal nedan

2.10-5 år

2.26-12 år

2.313-19 år

2.420-64 år

2.565-äldre

3Arbetar du eller den som insjuknat med oförpackade livsmedel/att laga mat till andra eller vårdar späda barn/personer med nedsatt immunförsvar?

3.1Om ja, kontakta arbetsgivaren innan återgång till arbetet.

4Vilka av följande symtom har du/den sjuke? (ange siffran 0 om du inte haft detta symtom)

4.1

4.2

4.3

4.4Har symtomen gått över?

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

5Har du/den sjuke deltagit i idrottstävlingar, möten, kurser eller liknande 14 dagar före insjuknandet?

5.1

5.2

6Har du/den sjuke husdjur?

6.1

6.2

6.3Annan djurkontakt under veckan innan du blev sjuk?

6.4

7Använder du/den sjuke i huvudsak...(kryssa i det påstående som stämmer, flera alternativ kan användas)

7.1Kommunalt vatten

7.2Eget vatten från enskild brunn

7.3Vatten från ansluten vattenförening

7.4Vatten från sjö eller annat vattendrag

8Om annat än livsmedel misstänks ha orsakat symtomen, ange vad

8.1

 

Har du mer information du vill delge oss ring eller maila gärna Smittskyddet i Norrbotten 0920-283616 eller smittskydd@nll.se